HP3 Manejador de Caso

Job Description Resumen del Puesto:El Profesional de la Salud 3 realiza revisión de utilización y/o atención al cliente de manera telefónica; resolución de problemas, seguimiento y otros servicios relacionados para pacientes y miembros. Esta persona clave se enfoca en el compromiso del miembro, la educación y el empoderamiento, estableciendo recomendaciones que ayuden a manejar condiciones crónicas de salud y fomenten estilos de vida más saludables. Debe estar disponible mientras el personal no clínico realiza la evaluación inicial.Funciones Esenciales:Provee orientación y consulta en salud de manera telefónica y/o presencial para participantes y miembros, cumpliendo con las políticas y procedimientos de la compañía. Verifica y documenta la elegibilidad del miembro para los servicios. Investiga, revisa y mantiene datos relacionados con el tratamiento, el cuidado y/o servicios asociados, e identifica barreras que puedan afectar o interferir con la efectividad o adherencia al tratamiento.Realiza triaje y evaluaciones urgentes de riesgo clínico, consultas clínicas especializadas, resolución de problemas a corto plazo, coordinación de servicios clínicos de emergencia o urgentes, referidos y/o seguimiento para miembros que solicitan servicios, según sea necesario.Participa en determinaciones organizacionales para casos de Hospitalización Completa o Parcial, incluyendo pre-certificaciones y revisiones concurrentes, discutiendo preocupaciones de necesidad clínica/médica con el Asesor Médico interno cuando sea necesario. Colabora con otros profesionales para obtener mejores resultados de tratamiento y cuidado general. Se comunica e interactúa directamente con proveedores para facilitar y coordinar las actividades del proceso de Manejo de Utilización.Verifica y ajusta los informes de Censo para todas las facilidades de Hospitalización Completa/Parcial, realiza revisiones concurrentes y retrospectivas cumpliendo con las políticas y procedimientos de la compañía. Colabora con las facilidades en la planificación de alta. Completa el resumen de alta utilizando la información clínica provista por las facilidades al cierre del caso. Genera números de autorización para propósitos de pago para todos los servicios de Hospitalización Completa o Parcial según determinado en el proceso de revisión.Aplica el proceso de autorización de APS (estándares Milliman, políticas, procedimientos y acuerdos contractuales) a la información sometida. Autoriza servicios de acuerdo con las guías médicas y de salud.Coordina con la fuente del referido cuando no haya suficiente información disponible para completar el proceso de autorización. Informa a la fuente del referido y solicita la información específica necesaria para completar el proceso. Documenta la solicitud y sigue el proceso para requerir información adicional.Provee determinaciones organizacionales verbales/correo electrónico/fax de manera oportuna al proveedor solicitante y/o a los miembros según la política. Somete la documentación clínica correspondiente al personal administrativo para archivo, envío de notificaciones y requisitos de documentación.Reconoce oportunidades de referido al Manejo de Casos de Salud Conductual y refiere según corresponda. Identifica preocupaciones de calidad durante el proceso de revisión y las refiere al Departamento de Calidad para investigación adicional.Cumple con todas las guías establecidas por los Centros de Medicare y Medicaid (CMS), NCQA, URAC y otras agencias reguladoras aplicables, así como con HIPAA; obtiene la educación profesional y continua necesaria para la licencia y certificaciones aplicables.Además, realiza todas las demás tareas asignadas por el gerente y/o supervisor.Educación:Maestría en Trabajo Social.Licencia(s) clínica(s) vigente(s) y sin restricciones para ejercer en el territorio de Puerto Rico.Experiencia:Mínimo de 2 años de experiencia en el campo Clínico, Conductual o de Cuidado Administrado (preferido).Conocimientos:Experiencia en computadoras, incluyendo Microsoft Word, Excel, PowerPoint y Outlook a un nivel intermedio como mínimo.Sólidos conocimientos en principios de conducta, enfermedades crónicas y manejo de condiciones.Fuertes destrezas de evaluación telefónica y servicio al cliente.Conocimiento de recursos comunitarios.Conocimiento en evaluación clínica e intervención en crisis.Experiencia en computadoras a nivel intermedio como mínim